Недавно рабочая группа специалистов передала на предварительное обсуждение в Верховную Раду созданный ею проект Концепции развития службы трансплантологии Украины. Хотя проект предусматривает много изменений, в частности в структуре службы, системе координации ее направлений и т.д., всего споров развернулось вокруг предложения изменить действующую презумпцию несогласия на презумпцию согласия в ст. 16 Закона о трансплантации. Многие специалисты утверждают, что именно эта законодательная норма способна дать зеленый свет дальнейшему развитию отечественной трансплантологии. Их оппоненты — против, поскольку считают, что наше общество в своем подавляющем большинстве не готово к этому. А успехи трансплантологии зависят не только от буквы закона. Наконец, все соглашаются, что эта область открывает не только удивительные перспективы, но и создает немало правовых и моральных перипетий — со времени первого пересадка сердца в 1967 году и по сей день. Найневиправниши пессимисты убеждены, что сомнения относительно гуманности изъятия органов у человека исчезнут лишь с наступлением «золотого века» трансплантологии, когда органы для пересадки выращивать искусственно. А пока отрасль находится в «средневековье», существовать недоверие населения к благих намерений медицины. Но нельзя подвергнуть сомнению добрую волю конкретного человека, сознательно дает прижизненную согласие стать донором органов после своей смерти. Именно на таких людях держится трансплантология в странах, где объявить себя потенциальным донором органов — особая честь. У наших граждан упоминание о органное донорство вызывает несколько иные ассоциации, прежде всего — страх стать жертвой «черных трансплантологов», о которых в нашей стране говорят гораздо чаще, чем об успехах отрасли. Как изменить ситуацию? Силой закона или силой воспитания? И не переводит государство ответственность за кризис в отрасли на плечи «несознательных» граждан вместо того, чтобы бросить все усилия, прежде финансовые, на ее развитие, как это делают все цивилизованные страны?
АЛЕКСАНДР НИКОНЕНКО: черная трансплантология В УКРАИНЕ НЕВОЗМОЖНА
О проблемах трансплантационной службы страны и пути их преодоления — наш разговор с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Трансплантология», ректором Запорожской медицинской академии последипломного образования, заведующим кафедрой госпитальной хирургии Запорожского государственного медицинского университета, руководителем межобластного центра трансплантации, академиком НАМН Украины, членом -корреспондентом НАН Украины, Лауреатом Государственной премии, Заслуженным деятелем науки и техники, доктором медицинских наук, профессором Александром Никоненко .
ВЗ Какой нынешнее состояние трансплантационной службы в Украине?
- Неудовлетворительное, и положительных сдвигов пока не видно. За 2011 года в Украине выполнили только 112 операций по пересадке почки, а реальная потребность — около 3 тысяч (еще примерно тысяча человек ожидают пересадки печени и сердца). Трупный трансплантация, которая развита во всем мире и является признаком прогресса, в Украине полностью приостановлена - в основном у нас выполняют родственные трансплантации. Вот и сравните с США, где на 16 тыс. пересадок почек — 12-14 тыс. составляет трупный трансплантация, и такое соотношение наблюдается во всем мире. И зачем так далеко ходить? В соседней Беларуси, где уже 5 лет в законе существует «презумпция согласия», регистрируют 19 трупных заборов на один миллион населения и в 2011 году выполнено около 500 трансплантаций органов.
ВЗ Закон — единственное препятствие?
- Если взять страны мира, то у 50% из них действует «презумпция согласия», а у 50% — «презумпция несогласия», хотя при этом количество трансплантаций примерно одинакова, поскольку граждане считают гуманным поступком отдать свой орган ради спасения других. Для нашей страны это достаточно сложные этические вопросы — очень трудно получить согласие родственников в трагический для них момент. Часто люди агрессивно на это реагируют. И даже в том случае, когда родственники дают согласие на забор органов, боятся разглашения этой информации. Поэтому основная причина не только в законе, но и в отношении людей к трансплантации. После принятия Закона Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека» в 1999 году, который предусматривает забор органов только с разрешения родственников потенциального донора, в нашей стране на 50% уменьшилось количество трансплантаций и постепенно свелась к минимуму, который наблюдается сейчас. В новом проекте закона мы предлагаем каждому гражданину по жизни самостоятельно решить, станет ли он донором после смерти, категорически от этого отказывается. Он может сообщить об отказе забора органов в свою поликлинику, по месту жительства, и главный врач течение суток должен передать эту информацию в информационного отдела Государственной службы трансплантации и донорства — заявление гражданина будет зарегистрирована в реестре службы трансплантации, и тогда в любом случае в этой человека не по забору органов. Кроме того, родственники, в случае гибели родного человека, тоже могут на имя главного врача лечебного учреждения написать заявление о несогласии по забора органов у мертвого родственника и в этом случае изъятия органов также не будет. Поэтому в новом законе мы предлагаем компромиссный вариант — и поэтому я считаю, что этот закон не на 100% закон «согласия», он просто повышает ответственность каждого человека за свой выбор.
ВЗ Государственную службу трансплантации еще предстоит создать?
- Да. Сейчас существует Координационный совет по трансплантации при МОЗ Украины — она получает всю информацию о трансплантаций, но не имеет права контролировать службу или вносить какие-то организационные изменения. Поэтому мы предлагаем провести реорганизацию Государственной службы трансплантации, которая возьмет на себя функцию контроля за всеми учреждениями, участвующими в трансплантации заборе органов. Кроме того, там будет информационный отдел, где будет храниться информация о реципиентов и «отказников» от трупного донорства. Еще один важный момент отсутствует в нашей стране — координация донорства. В других странах мира в реанимационных отделениях работают трансплантологи-координаторы, которые являются не только врачами, но и специалистами по психологии, ведь именно они ведут беседу с родственниками погибших.
ВЗ Создать — одно дело. Или все это работать как следует, если финансирование останется неизменным?
- Конечно, отрасли необходимо полноценное финансирование. Сейчас на 100% финансируется только иммуносупрессивная терапия, а операции выполняются за средства больных. Пациенты, для трансплантации уезжают за границу, платят в Германии, например, за трансплантацию сердца 500 тыс. евро, в Беларуси за трансплантацию почки — $ 40 тыс., а в Украине стоимость медикаментозного сопровождения сделки составляет $ 4 тыс. Таким образом Украина инвестирует в развитие зарубежной медицины, платя суммы за трансплантацию органов. И в ближайшее время наши граждане не смогут даже за деньги делать пересадку органов за границей, поскольку вступает в силу международный договор о трансплантации, который поддерживает использование трупного донорства в каждой стране. В Украине ежегодно насчитывается около 2,5 тыс. потенциальных доноров (люди, которые погибли от необратимых повреждений или заболеваний головного мозга с установленной смертью мозга) и поэтому возможно ежегодно выполнять до 5 тыс. трупных трансплантаций и операций по пересадке роговицы глаза, которую технически выполнил Филатов еще в 1912 году.
ВЗ Возможно нам нужно будет позаботиться и об увеличении количества центров трансплантации?
- Сейчас в Украине работает 7 таких центров и этого вполне достаточно, все центры на 100% обеспечены квалифицированными кадрами, но им необходимо создать надлежащие условия работы. Также нужно во многих областных центрах подготовить бригады
врачей, которые могли бы проводить трансплантацию почки — это сегодня главное. Недавно мы подготовили таких специалистов на базе Запорожской медицинской академии последипломного образования для Луганска, потом к нам обратились врачи из Ивано-Франковска, Херсона, Полтавы, Симферополя — мы готовы помогать всем желающим.
ВЗ Что Вы можете ответить тем, кто утверждает, что новый закон откроет путь к коррупции в этой области?
- Этот закон никак не может способствовать появлению коррупции. Трансплантологов контролирует милиция, главные врачи, облздравотдела, а в случае создания Государственной службы трансплантации появится еще один контроллер. Проблемы возникают разве что с забором тканей в морге, но этот процесс должен контролироваться законом о погребении, а не законом о трансплантации. В нашей стране черная трансплантология в принципе невозможна.
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Виктор ХОМЕНКО ,
главный врач Киевского центра трансплантации костного мозга, главный внештатный специалист ГУЗ г. Киева по трансплантологии
Развитие трансплантации является определенным триггерным механизмом, который способен в будущем повести за собой всю медицину в стране. Ведь трансплантология как мультидисциплинарная наука требует подготовки высококвалифицированных специалистов в различных областях — лабораторной генетики, анестезиологии, реаниматологии, онкологии и т.д.. К тому же, вкладывая в развитие трансплантологии, государство не теряет, а экономит бюджетные средства. Как пример, в 2011 году наш Центр провел 53 аутологичные трансплантации (при том, что весь бюджет Центра составлял немногим больше 6 млн грн). Если бы эти трансплантации были выполнены за рубежом, например в Германии, за них государство должно заплатить более 4 млн евро.
К сожалению, в нашем обществе сформировалось негативное отношение к медицине в целом и к трансплантологии частности, поэтому и идут вокруг презумпции согласия / несогласия. По моему мнению, они практически ничем не отличаются и нормально работают в странах, где строго выполняется закон — это просто форма выражения отношения человека к донорству. Более того, исследования, которые проводились за рубежом, свидетельствуют о том, что презумпция не имеет существенного влияния на количество трансплантаций, выполняемых на миллион населения (в Испании действует презумпция согласия, в Германии — презумпция несогласия, а количество трансплантаций примерно одинакова). Лидером по количеству трансплантаций (и тканевых и клеточных и органных) является США, где действует презумпция несогласия. Мне больше импонирует их закон, который предусматривает осознанную прижизненную согласие человека на органное донорство. Поэтому независимо от того, какую презумпцию узаконят в Украине, одной буквой закона отрасль не «поднять». Подход к проблеме должен быть комплексный, иначе через несколько лет мы потеряем трансплантологии как таковой. И перенос акцентов с системного подхода к решению актуальных вопросов трансплантологии на споры о презумпции — ошибочный путь.
Вывозя миллионы долларов за границу, мы инвестируем в развитие трансплантологии в других государствах. В то время как наши заведения страдают от недостатка лабораторных реактивов, расходных материалов, медикаментов, бюджет, который тратят на трансплантацию костного мозга в США, в 2008 году составил $ 1,3 млрд. Поэтому нам нужно брать примеры из других стран не только в законодательном поле, а и о том, как они заботятся о развитии перспективных отраслей в целом.
Анатолий ВОРОНИН ,
главный врач Киевской городской клинической больницы № 2
Наша больница занимается оказанием помощи больным с распространенными ожогами, где современные технологии лечения предусматривают использование клеточных и тканевых материалов. За последние годы потребность в такой помощи должны более 250 пострадавших с распространенными (более 40% поверхности тела) ожогами. В процессе лечения использовались синтетические покрытия с культурами фибробластов и другие методы современного протезирования кожного покрова при невозможности одновременного восстановления ожоговых ран за счет аутодермопластике. Эти технологии значительно улучшают положение пострадавших с критической ожоговой травмой. На стадии разработки — вопросы использования технологий с привлечением аутокератиноцитив, для чего нужна соответствующая материально-техническая база, которая у нас отсутствует. Поэтому эти технологии разрабатывают и испытывают в научно-исследовательских институтах и частных структурах, имеющих такие возможности.
В большинстве же стран Европы и Америки кроме упомянутых используют менее затратные технологии временного закрытия распространенных ожоговых ран за счет материалов трупного происхождения, что позволяет временно восстановить кожные покровы пострадавшего в случае дефицита неповрежденного покрова для дальнейшего выполнения аутодермопластике.
Использование таких технологий в Украине нуждается в обновлении Закона Украины о трансплантации с четким определением презумпции согласия (или несогласия) использование соответствующих тканей. Презумпция не может иметь двусмысленных толкований и должна урегулировать все взаимоотношения между медицинским персоналом, родственниками погибшего и правоохранительными органами.
Ростислав ЖУК ,
главный внештатный трансплантолог ГУЗ Львовской ОГА
Несмотря на то, что в Украине на законодательном уровне трансплантации признан официальным методом лечения, за последние 10-12 лет в нашей стране это направление практически не развивался.
Реализация закона о трансплантации ограничивается отсутствием службы трансплантационной координации, ограничением живого донорства близкими родственными отношениями, сомнительной целесообразностью «презумпции несогласия», отсутствием порядка волеизъявления граждан Украины относительно посмертного донорства и соответствующей базы данных, хроническим недофинансированием Государственной программы «Трансплантация», отсутствием в Украине современных стандартов диагностики смерти в условиях сохраненного кровотока и асистолии, отсутствием технических возможностей и мотивации персонала отделений ИТ для диагностики смерти мозга. Главной проблемой в Украине является не законодательная база в области трансплантологии, а общественное мнение относительно возможности пересадки органов. Относительно предложений, которыми можно дополнить закон, — введение презумпции «информированного согласия» по посмертного донорства для граждан Украины (за исключением несовершеннолетних, ограниченно дееспособных и недееспособных лиц), создание Государственной службы трансплантации как специально уполномоченного центрального органа исполнительной власти по реализации государственной политики в сфере трансплантационной деятельности (при координации действий с Минздравом НАМНУ и Ассоциацией трансплантологов Украины), создание независимой общегосударственной системы трансплант-координации, выделение «трансплант-координации» как специальности и введения соответствующих лекарственных и медсестринских должностей, обеспечение баз изъятия органов оборудованием для диагностики смерти мозга, введение ответственности администрации больниц — баз изъятия органов за несвоевременную информацию о потенциальных доноров.
Алла белесое ,
главный внештатный нефролог УОЗ Житомирской ОГА, заведующая нефрологического отделения Житомирской областной клинической больницы имени О.Ф. Гербачевского
В Житомирской области сейчас насчитывается 19 пациентов с пересаженной почкой. Если учесть то, что на гемодиализе находится 183 пациентов и 30 — на перитонеальном диализе, то их всех можно считать потенциальными реципиентами на трансплантацию почки. Но поскольку действующий закон не совершенен, трансплантации трупной почки в области в течение последних пяти лет практически не проводились. Едином пациенту из нашей области такую трансплантацию было выполнено в Беларуси — остаток их по от родственного донора (однако этот вопрос требует не только финансовых затрат, но и гистосовместимости близкого родственника и реципиента). Поэтому наши пациенты находятся в «листе ожидания» годами. При условии совершенствования закона (а значит и развития трупной трансплантации) до 70% диализных больных, конечно, согласились бы на трансплантацию — это сэкономило бы средства как местного бюджета, так и государственного. Ведь гемодиализ для одного пациента стоит в среднем около 140 тыс. грн в год (стоимость перитонеального диализа еще больше — 200 тыс. грн), трансплантирована же почка — 50 тыс. К сожалению, сейчас в мире наблюдается бум хронической почечной недостаточности. Причины — различные кардиальные проблемы, острый или хронический кардиоренальний синдром, который очень часто приводит к почечной недостаточности (в том числе и за счет различных аритмий, застойных явлений, гипертензивных изменений), сахарный диабет, который распространяется во всем мире и также приводит к диабетической нефропатии и быстрого сморщивание почки. Инфекции мочевых путей, различные врожденные аномалии — тоже часто вызывают развитие почечной недостаточности. Поэтому этот вопрос сейчас очень актуален и их нужно решать.
Светлана ДОНСКАЯ ,
заведующая Центром детской онкогематологии и трансплантации костного мозга Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» МЗ Украины, кандидат медицинских наук, доцент, Заслуженный врач Украины
Для трансплантации костного мозга самой большой проблемой для всех стран мира является аллогенная (донорская) ТКМ — ее, по международным стандартам, требует 20-25% детей с онкогематологическими заболеваниями, а также дети с врожденными болезнями крови и иммунитета, некоторыми врожденными метаболическими заболеваниями (мукополисахаридоз т.д. ). В Украину аллогенной ТКМ ежегодно нуждается примерно 200-250 детей. Впрочем на сегодня мы можем проводить ее только в «Охматдете» и только от родных братьев и сестер. Неродственного ТКМ в Украине не проводится. Шансов, что семейный донор подойдет для аллогенной трансплантации, — 25%. Остальные пациенты нуждаются неродственного донора, его поиска в международном донорском банке, к которому у наших специалистов нет доступа. Поэтому детей, нуждающихся неродственного ТКМ, направляют за границу (к сожалению, бюджет не может обеспечить такую возможность всем, кому требуется лечение за рубежом). Обидно, потому что в техническом плане сделать такую трансплантацию в условиях нашего отделения возможно. Хотя для этого нужно было бы усилить медикаментозное и лабораторное обеспечение больных, а также иметь возможность из любой страны получать трансплантат. Белорусские специалисты начали работать с неродственного ТКМ 10 лет назад. Для этого они заключили соглашение с немецким банком доноров — через благотворительную организацию, и не вносили изменений в приказы и законы относительно ввоза биологических материалов из-за границы. Платить нужно только за поиск донора (сегодня это стоит до 20 тыс. евро) — в Беларуси это частично делают за средства благотворителей, частично — из госбюджета. В Украине пока не существует вхождения в такие международные реестры — мы не можем поехать, скажем, в Германию и начать поиск донора, для этого у нас нет ни средств, ни юридических оснований. Поэтому круг замыкается.
По нормативу трансплантацию можно проводить в отдельных центрах, на отдельных трансплантационных кроватях, в специальных отделениях в университетских больницах, в отдельных специализированных для такого вида лечения блоках. По европейским стандартам, должно быть по одной такой трансплантационной единицы (центр, или отделение, или блок) на каждый миллион населения — то есть Украина их нужно 46, а сейчас существует только 4. Не хватает не только мест, но и кадров, потому что на каждую трансплантационной единицу должен быть хотя бы один обученный за рубежом специалист по соответствующим сертификатом международного образца. Нужны и лаборатории для подбора доноров (сегодня их в Украине существует лишь 2), соответствующее оборудование.
Есть вопросы и к финансированию направлении. Мы можем обеспечить стоимость трансплантации на 70-80% за счет госбюджета, большинство медикаментов закупает МОЗ, хотя встречаются случаи задержания в их снабжении. Финансирование трансплантаций в специализированном отделении в НДСБ «ОХМАТДЕТ» осуществляется за счет Государственной программы «Детская онкология», но отдельной Программы по развитию ТКМ и финансирования трансплантаций в Украине нет. Мы заложили в программу «Здоровье-2020» отдельные бюджетные статьи на финансирование ТКМ у детей. Надеемся, что в случае их утверждения получим возможность развернуть в Украине еще хотя бы 2 единицы с ТКМ для детей, вдвое увеличить количество коек в больнице «ОХМАТДЕТ», дооснастить оборудованием существующие отделения ТКМ. При полном финансирования мы сможем удвоить, а то и утроить количество трансплантаций.
